בדיקות דימות לא-פולשניות

מאת  ד"ר דוד הרפז
אחראי הקרדיולוגיה הלא-פולשנית

השימוש בטכנולוגיות מתקדמות ברפואה מאפשר יישומן של שיטות דימות (imaging) חדשות ובלתי פולשניות גם במחלות לב. הבדיקות השונות מאפשרות אבחון מדויק של מצב הלב – שריר הלב, המסתמים ומצב העורקים המספקים את הדם ללב. הבדיקות מתבצעות גם לצורך אבחון מוקדם של אנשים ללא מחלת לב וגם להגדרת מצבם המדויק של חולי לב.

אקוקארדיוגרפיה - אקו-דופלר      
בדיקת הדימות השכיחה ביותר בקרדיולוגיה. מדובר בבדיקה המשתמשת בגלי קול בתדירות גבוהה המשודרים אל הלב וכלי הדם ומוחזרים מהם, בדומה לגלי סונר המשמשים לזיהוי גופים תת-ימיים.מחשבים רבי עוצמה מתרגמים המידע לתמונה של הלב בתנועה. מתקבלת תמונה דו-ממדית ולאחרונה אף התקדמנו ואנו יכולים לקבל תמונה תלת-ממדית. הבדיקה מבוצעת בלא צורך בהכנה מוקדמת, במרפאות הקהילה או ליד מיטת הנבדק. הבדיקה מבוצעת ע‘‘י הנחת מתמר על דופן בית-החזה שלהנבדק, אינה גורמת לאי נוחות, היא בטוחה, נעדרת סיבוכים ומשמשת גם לדימות ביילודים ובעוברים. 

דימות הלב וחלליו מאפשר מדידה מדוייקת של גודל ותפקוד חללי הלב, מסתמיו וכלי הדם. ניתן לאבחן  זיהומים, קרישי דם, גידולים בלב ומומי לב מולדים ונרכשים. כמו כן חיונית הבדיקה לאבחון מצבים של התכווצות לקויה של שריר הלב בשל התקף לב או מחלות שריר הלב ולהערכת מצב קרום הלב.   

שימוש בעקרון הדופלר מאפשר להגדיר את זרימת הדם בלב – להבדיל בין זרימה נורמלית לזרימה לקויה ובכך לקבל מידע על מצב מסתמי הלב ועל פגמים אחרים בלב הגורמים להפרעות בזרימה. הלב הוא כידוע משאבה האחראית להזרמת הדם. השלוב של אקו ודופלר מספק מידע מדויק על מבנה הלב וזרימת הדם ומאפשר לכן אפיון מדויק של הלב כמשאבה. הדיוק בבדיקה הוא כזה שכיום אין יותר צורך להשתמש בצינתור הלב הפולשני למטרה זו. לאחרונה פותחו יישומי דופלר המאפשרים מדידה של כוון ומהירות תנועת איזורים שונים של שריר הלב עצמו.הדבר מאפשר אפיון מעמיק יותר של תפקוד השריר ותזמון ההתכווצות של אזורי הלב השונים. הפרעה בתזמון מחמירה את מצבם של חולים באי ספיקת לב והשימוש המשולב באקו ובקוצבי לב חדישים מאפשר לתקן את ההפרעה ולשפר את תפקודו של החולה. 

איכות המידע המתקבל מספיקה בדרך כלל לקביעת האבחנה. באותם מצבים בהם המידע אינו מספק ניתן לשפר אותו תוך שימוש בחמרי ניגוד אקוקרדיוגרפיים המוזרקים לוריד (ללא תופעות לוואי) או תוך שימוש בבדיקה דרך הוושט.לצורך בדיקת אקו תוך-וישטית נבנה מתמר אולטרה-סוני על גבי צינור גמיש אותו בולע הנבדק, כמו בבדיקת קיבה. בדיקה זו מצריכה צום של כ- 4  שעות, אילחוש מקומי של הלוע ולעיתים- הרדמה שיטחית. בדיקה זו מבוצעת במעבדות אקו של בתי-חולים. 

לעתים קרובות הלב נראה תקין במנוחה אך קיימת הפרעה תפקודית בעת מאמץ (כאשר הלב נדרש לפעולה מאומצת יותר). הפרעה כזאת אופיינית בנוכחות היצרות בעורקים המזרימים דם ללב עצמו. מחלה של עורקים אלה היא מחלת הלב השכיחה והקטלנית ביותר והיא מאובחנת על ידי בדיקת אקו של הלב תוך כדי מאמץ. 

קרדיולוגיה גרעינית
בבדיקות אלה נעשה שימוש באיזוטופים רדיו-אקטיביים שונים לדימות של שריר הלב, אספקת הדם אליו ודימות של תהליכי חילוף חומרים בשריר הלב. לאחר הזרקה של האיזוטופ הרדיו-אקטיבי מבוצע צילום הלב במצלמה מיוחדת הקולטת את הקרינה. גם כאן, מחשבים רבי עוצמה מתרגמים את המידע לתמונה. כיום,  השימוש העיקרי במיפוי הינו לצורך אבחנה של היצרויות בעורקים המזינים את הלב. היצרויות כאלה באות לידי ביטוי בשלב ההתחלתי רק במאמץ ועל כן רוב המיפויים כוללים השוואה בין זרימת הדם ללב במאמץ ובמנוחה. הבדיקה נותנת מידע דומה לזה המתקבל על ידי אקו.

שימוש באיזוטופים רדיואקטיביים אחרים נותן מידע מעמיק יותר על פעילות חילוף החומרים של שריר הלב.  בחולי אי ספיקת לב קיים לעתים מצב בו נראה קטע מן השריר שאינו מתכווץ ונראה כאילו הוא נעדר חיים. אך לעיתים מדובר למעשה בשריר שכפה על עצמו מנוחה בשל מחסור באספקת חמצן אך הוא עדיין חי ופעיל מבחינת חילוף החומרים. מצב זה מאובחן ע''י שימוש באיזוטופים המגדירים את רמת הפעילות הביוכימית של התא. אם אכן התא חי, הוא פעיל מבחינת חילוף החומרים וניתן לטפל בצורה יעילה ביותר באי ספיקת הלב על ידי שפור הזרימה לאזור הפגוע (בצינתור או בניתוח מעקפים). 

טומוגרפיה ממוחשבת (CT) ותהודה מגנטית (MRI)
מדובר בדימות באמצעות קרינת רנטגן (טומוגרפיה ממוחשבת-  CT) ותהודה מגנטית (MRI). שיפורים טכנולוגיים בשני אמצעים אלה מאפשרים היום שימוש בהם לדימות הלב.  

בבדיקת הרנטגן הממוחשבת ניתן לשלול היצרות משמעותית בעורקים המספקים דם ללב ולמנוע צינתור לב, בחלק מן הנבדקים. השימוש העיקרי הינו בחולים המאושפזים עם כאב בחזה ובהם הסבירות למחלה היא נמוכה. בכל הקשור לשימושים נוספים המידע הקיים אינו מספיק והקהילה הקרדיולוגית צוברת נסיון על מנת להגדיר במדויק את המצבים בהם נותנת הבדיקה יתרון על פני השיטות האחרות.

קוסם במיוחד הוא השימוש בתהודה המגנטית שכן מדובר בבדיקה היכולה לתת את המידע הנרחב ביותר על מצב הלב ומבלי לחשוף את הנבדק לסיכון של קרינה ו/או חומר ניגוד. ניתן לקבל מידע מדויק על גודל ותפקוד חללי הלב, המסתמים והזרימות בדומה למידע המתקבל מן האקו. ניתן להגדיר בצורה המעמיקה ביותר, ברמה התאית, את תפקוד השריר ואת זרימת הדם אליו כתחליף לבדיקת המיפוי הרדיואקטיבי. ניתן גם לעיתים להדגים את העורקים עצמם ולהחליף בכך את בדיקת ה CTהלבבי. החיסרון העיקרי בבדיקה הוא משך הזמן הארוך בו הנבדק חייב להיות ללא תנועה בתוך חלל של מגנט רב עוצמה. אמצעי זה נמצא בשיא תהליכי הפיתוח וגם כאן עדיין לא הוגדרו במדויק כל המצבים בהם מקנה הבדיקה יתרון על פני השיטות האחרות.