מחלת קרוהן (Crohn's Disease)

מאת: פרופ' אריה לוין, מנהל היחידה לגסטרואטרולוגיה ותזונה בילדים

 

מחלת קרוהן (Crohn's disease) הינה מחלה דלקתית כרונית של מערכת העיכול, אשר פוגעת בעיקר במעיים, אך יכולה לפגוע בכל רקמה במערכת העיכול - מהפה ועד פי הטבעת. המחלה יכולה להופיע בכל גיל, אך אצל מרבית האוכלוסייה מופיעה החל מהעשור השני ועד העשור הרביעי.

 

מה גורם למחלה?

 

באופן נורמאלי, המעיים שלנו באים במגע עם חיידקים רבים, שלרוב אינם גורמים לנזק, ואף מועילים בחלק מהמקרים. המעי יכול להיות גם מקור של זיהום, באמצעות חיידקים מזיקים, ואפילו מסוכנים. על כן, המעיים שלנו מצוידים במערכת חיסונית שיכולה לזהות פלישה של חיידקים, להפעיל את המערכת החיסונית הכללית, ולהדביר חיידקים שפלשו אליה.

 

המחלה נגרמת עקב פגם גנטי שפוגע ביכולת לבקר את התגובה של המערכת החיסונית המקומית לחיידקים במערכת העיכול. מיליארדי חיידקים "טובים" חיים במעיים, ועל פי רוב אינם פוגעים במאכסן. כתוצאה מאירועים סביבתיים שטיבם אינו ברור כיום, אנשים אשר נושאים גנים מסוימים, עלולים להגיב כנגד אוכלוסיית החיידקים הלא-מזיקה שתמיד קיימת במעי.

 

התגובה הדלקתית תוקפת את מערכת העיכול וגורמת לכיבים ודלקת, וכך נוצרת מחלת קרוהן. המערכת החיסונית תוקפת את המעי באמצעות תאי דם לבנים, הקרויים לימפוציטים. חומר כימי אשר חשוב מאוד ליצירת הדלקת, נקרא TNF. תרופות ביולוגיות נוגדות TNF נחשבות, כיום, לאחד מהטיפולים היעילים ביותר במחלה.

 

מה הם הסימנים של המחלה?

 

אין תסמין אחד שחייב להופיע. יכול להיות תסמין בודד, או שילוב של תסמינים, מתוך הרשימה הבאה: שלשולים, כאבי בטן, ירידה במשקל, חוסר תאבון וחולשה. סימנים נוספים שיכולים להופיע הם: דימום מפי הטבעת, סדקים בפי הטבעת, הקאות, פצעים (אפטות) בפה, כאבים במפרקים או פריחות.

 

בבדיקות המעבדה ניתן למצוא אנמיה, ומדדי דלקת מוגברים (שקיעת דם גבוהה או CRP גבוה). אצל ילדים ניתן לראות עיכוב בגדילה, קומה נמוכה, או עיכוב בהתפתחות המינית. הסימנים הללו עשויים להיות הביטוי היחידי של המחלה.

 

באופן נדיר יותר, המחלה יכולה להופיע ככאב בטן עז עם בטן חריפה או חסימת מעיים.

 

מהו מהלך המחלה?

 

המחלה מוגדרת כמחלה כרונית (מחלה לכל החיים, שאינה ניתנת לריפוי). יש שונות גדולה מאוד בין חולה לחולה. יש אנשים שסובלים מהתקפים תדירים של המחלה, מספר פעמים בשנה, יש שסובלים מהתקפים לעתים רחוקות, וישנם גם אנשים שסובלים מהמחלה באופן תמידי ומתמשך. לאורך זמן יכולים להתפתח סיבוכים, הנפוץ ביותר הוא הצרות של המעי. סיבוכים אחרים כוללים: מחלה של פי הטבעת, מורסות ופיסטולה (נקב במעי שיוצר תעלה לחלל אחר). חלק מהחולים יצטרכו לעבור ניתוח בגלל סיבוכים של המחלה. למזלנו, מספר החולים שנזקקים לניתוח נמצא במגמת ירידה, ורוב החולים בקרוהן יכולים לנהל אורח חיים רגיל, עם איכות חיים טובה.

 

כיצד מאבחנים את המחלה?

 

החשד לאבחנה עולה בעיקר כשיש תסמינים אופייניים שכבר צוינו, עם מדדי דלקת מוגברים בבדיקות דם. האבחנה מתבססת על הימצאותה של דלקת כרונית בסקירה של מערכת העיכול, על-ידי בדיקות שנקראות קולונוסקופיה וגסטרוסקופיה. בעת הסקירה הרופא לוקח דגימות קטנות מרקמת המעי (ביופסיות) לבדיקה במיקרוסקופ, על מנת לבדוק אם סוג הדלקת מתאימה למחלת קרוהן. בנוסף, ניתן לקבל עדות לנוכחות של המחלה על ידי צילומים של מערכת העיכול (צלום מעי, CT, MRI), או על-ידי בליעת מצלמה זעירה שנקראת קפסולה.

 

כיצד מטפלים במחלה?

 

ניתן לטפל במחלה באמצעות תרופות שונות, כמו גם דרך טיפול תזונתי. קיימות גישות שונות לגבי דרך הטיפול הרצויה, מה שעלול לגרום לבלבול לעתים בקרב המטופלים.

 

הטיפול כיום מתחלק לשתי קבוצות עיקריות: טיפול שאמור לגרום להיעלמות ההתלקחות (רמיסיה, בשפת הרופאים), וטיפולים שנועדו למניעת התלקחויות (Maintenance, בלשון הרופאים). טיפולים אשר ניתנים בעיקר להרגעת התקף ויצירת רמיסיה (מצב שבו אין תסמינים ויש שיפור בבדיקות הדם, הדומה למצב טרום התפרצות המחלה), מופיעוים בטבלה מספר 1. ככלל, רוב התרופות שניתנות נועדו למתן את התהליך הדלקתי.

 

תרופות להתלקחות

 

הקבוצה הראשונה של תרופות שניתנות נקראות 5ASA, והן נוגדות דלקת ואינן מדכאות את המערכת החיסונית. היעילות שלהן פחותה משל תרופות אחרות, והן ניתנות בעיקר במקרים קלים.

 

הקבוצה השנייה היא קבוצת הסטרואידים. הסטרואידים מבוססים על הורמון שמיוצר בגופינו, והם יעילים מאוד, אך מדכאים את המערכת החיסונית בצורה ניכרת. הטיפול בסטרואידים לרוב מוגבל בזמן, למספר שבועות עד 3 חודשים.

 

הקבוצה השלישית של תרופות להשראת רמיסיה הן התרופות הביולוגיות. תרופות אלו ניתנות בהזרקה, ויעילות מאוד ביצירת רמיסיה. הן אמנם מדכאות את המערכת החיסונית, אך עושות זאת בצורה סלקטיבית יותר. התרופות בשמוש כיום נקראות רמיקייד והומירה. רמיקייד ניתנת לתוך הווריד, ב-3 זריקות שונות בתוך 6 שבועות, ואז כל 8 שבועות, כטיפול מונע. הומירה ניתנת כזריקה דו-שבועית.

 

ניתן לדכא התלקחות של המחלה גם ללא טיפול תרופתי, וזאת על-ידי דיאטה שמבוססת על שתיית פורמולות מיוחדות במשך מספר שבועות. טיפול זה הוכח כיעיל מאוד בקרב ילדים.

 

טיפול אנטיביוטי משמש היום בעיקר כטיפול תומך, במיוחד אם ישנה מעורבות של המעי הגס או סיבוכים כגון מורסה, פיסטולה או מחלה בפי הטבעת. בארץ ובעולם מתצבעות עבודת מחקר, שבוחנות הרכבים אנטיביוטים חדשים שעשויים לשמש כטפול להתקף במחלה.

 

טבלה 1 - טיפולים להתקף קרוהן

 

סטרואידים

Steroids

פרדניזון

Prednisone 

בודזון

Budesonide

5ASA

5ASA

פנטזה

Pentasa

רפסאל

Mesalazine

סלאזופירין

Sulfasalazine 

ביולוגיות

Biologics

רמיקייד

Remicade

הומירה

Humira

אנטיביוטיקה

Antibiotics

ציפרוקסין

Ciproxin

פלגיל

Flagyl

תזונה

Nutrition

מודולן

Modulen

פדיאשור

Pediasure

נוטרן

Nutren

 

טיפול מונע

 

תרופות לטיפול מונע פועלות בצורה דומה לתרופות ליצירת רמיסיה, אך נועדו לטיפול ממושך. תרופות ה-5ASA והסטרואידים הוכחו כלא-יעלות במסגרת טיפול ממושך, למעט סלאזופירין. התרופות השכיחות ביותר לטיפול מונע הן אימורן ומטוטרקסט. כ-85% מהילדים המאובחנים עם קרוהן יקבלו טיפול קבוע בתרופה כגון אימורן, פורינטול או מטוטרקסט בתוך שנתיים מהאבחנה, כשמרבית הילדים יתחילו את הטיפול בסמוך למועד האבחנה או בתוך שנה. הנתונים האלו לקוחים ממחקרים גדולים, בארצות הברית ובאירופה.

 

חולים אשר מתחילים טיפול ביולוגי יכולים להמשיך אותו גם כטפול מונע, ולהפסיק תרופות אחרות למניעה. הפסקת עישון וצריכה קבועה של מזון רפואי עשויים להפחית גם הם את תדירות ועוצמת ההתקפים של המחלה.

 

טבלה מספר 2 - תרופות המשמשות לטיפול מונע במחלת קרוהן

 

אימונומודולטורים

Immunomodulators

אימורן, פוריטנול

Imuran,6 MP

מטוטרקסט

Methotrexate

5ASA

5ASA

סלאזופירין

Sulfasalazine

ביולוגיות

Biologics

רמיקייד

Remicade

הומירה

Humira

 

האם אורח חיים הוא חשוב?

 

הגורם החשוב ביותר מבחינת אורח חיים שרלוונטי למחלת קרוהן הוא הפסקת עישון. עישון קשור בהתלקחות של המחלה ומהלך קשה יותר, וטומן בחובו סיכון גבוה יותר להידרש לניתוח. למרות שיש עדויות עקיפות לגבי השפעת תזונה וחיידקים טובים על מהלך המחלה, אין מספיק ראיות לתת המלצות מבוססת בתחום כיום.

 

תזונה

 

לעתים קרובות חולים מקבלים המלצה גורפת להימנע מצריכת סיבים תזונתיים ודברי חלב. לקביעות אלו אין כל ביסוס רפואי. כיום, אין צורך בהימנעות מסיבים בדיאטה, אלא אם יש הצרות של המעי. הימנעות מדברי חלב אינה קשורה למחלת קרוהן, אך בהינתן כאבי בטן או שלשולים שמגיבים להימנעות מדברי חלב, יתכן וישנה אי-סבילות לסוכר החלב. במצב כזה ניתן לחפש חלופות במסגרת התייעצות עם דיאטנית.

 

בתקופת הילדות חשוב מאד לספק קלוריות וחלבון לגדילה תקינה. הרבה ילדים ונערים (וילדות ונערות) יקבלו המלצה לתוספי מזון, גם אם המחלה שקטה. כפי שנכתב קודם לכן, ניתן לטפל בהתקף של מחלת קרוהן רק באמצעות טפול דיאטתי. טיפול זה נקרא Exclusive Enternal Nutrition. שיטה זו יעילה ב-60-80% מהחולים במהלך הילדות. מטופלים עם מעורבות של המעי הדק יגיבו בשיעור גבוה יותר לטיפול זה. שיטה זו מבוססת על שתייה של פורמולה (כמקור בלעדי למזון) במשך 4-6 שבועות. טיפול זה גם תומך בשיפור בגדילה והינו נטול תופעות לוואי.

 

מחקרים במחלת קרוהן

 

פרופ' לוין, מנהל היחידה לגסטרואנטרולוגיה ותזונה בילדים במרכז הרפואי 'וולפסון' מרכז מחקרים רב-מרכזיים במחלת קרוהן בארץ, באירופה ובארצות הברית. המחקרים מתמקדים ב-3 תחומים עיקריים:


גנטיקה: כיווני המחקר המשמעותיים הם גילוי גנים (חומר התורשה) שגורם למחלת קרוהן בילדים. מספר מחקרים מתנהלים כעת בארץ ובחו"ל

טיפול: פרופ' לוין חוקר כיוון טיפולי חדש במסגרת מחקרים המתקיימים בארץ ובחו"ל.

איתור מדדים שינבאו את מהלך המחלה:פרופ' לוין מרכז מחקר שמתנהל ב-16 מרכזים בארץ ובאירופה . מטרתו היא לאתר מדדים, כבר במועד הופעת המחלה, אשר יאפשרו ניבוי מהלך סוער או סיבוכים של המחלה בהמשך.

 

לרשימת מחקרים המנוהלים על-ידי פרופ' לוין

 

אתר העמותה לתמיכה בחולי קרוהן וכוליטיס כיבית

עבור לתוכן העמוד